پیام خود را بنویسید

فرم ثبت خطای فراگیران


کد رهگیرى این فرم: P811-F849-U0-N595125          
[ چاپ فرم ]
این فرم جهت ثبت موراد خطای پزشکی (تمامی نقائص قابل پیشگیری حرفه ای پزشکان و کادر درمانی) اتفاق افتاده در اختیار شما قرار گرفته است. شایان توجه است که همکاری شما در تکمیل این فرم می تواند در پیشگیری از وقوع مجدد خطای رخ داده موثر باشد. امید است با مشارکت همگی کادر درمانی و غیر درمانی شاغل در این مرکز بتوانیم هر چه بیشتر در راستای تامین ایمنی بیماران و کارکنان گام برداریم. پیشاپیش از همکاری و احساس مسئولیت شما صمیمانه قدردانی مینماییم.
:: تاریخ وقوع خطا/یا موارد 28 گانه وقایع ناخواسته:
تاریخ وقوع خطا/یا موارد 28 گانه وقایع ناخواسته: 
آیا خطای اتفاق افتاده جزو موارد28گانه وقایع ناخواسته است؟
بله
خیر
منجر به مرگ شده:
بله
خیر
منجر به تهدید حیات بیمار:
بله
خیر
منجر به بروز آسیب شده اما حیات بیمار به تهدید نیافتاده:
بله
خیر
منجر به بروز آسیب نشده:
بله
خیر
تا آستانه وقوع پیش رفته، اما خطا اتفاق نیافتاده است:
بله
خیر
سلامت چه کسی توسط این خطا مورد تهدید واقع شده است:
بیمار
کارکنان
تجهیزات
:: در صورتی که خطا بر روی بیمار انجام گرفته است گزینه های زیر را انتخاب کنید.

سن بیمار
30-0 روز
12-1 ماهه
24-12 ماهه
59-24 ماهه
16-6 سال
40-17 سال
55-41 سال
55 به بالا
آیا خطا قابل پیشگیری بوده است؟
بله
خیر
نحوه ی بروز خطا را در زیر شرح دهید:
:: زمینه خطای اتفاق افتاده

جراحی
 انجام عمل در موضع غلط
 انجام عمل غیر ضروری
 تکنیک غلط جراحی
 انجام عمل روی بیمار دیگر
سایر (در صورت بروز این خطا از بین موارد مقابل انتخاب نمایید)
 جا گذاشتن اشیاء خارجی در بدن
 عوارض بیهوشی / جراحی
 تاخیر در انجام عمل اورژانسی
 اشتباه در آماده کردن / آماده نبودن محل عمل
 اجرای نادرست تمهیدات قبل عمل (انجام ندادن مشاوره - آزمایشات و ...)
 بخیه با نخ اشتباه
 نقص در مستندات پرونده قبل عمل
دارویی
 داروی اشتباه
 حذف دارو
 دادن دارو بدون دستور پزشک
 اشتباه در درخواست دارو
سایر (در صورت بروز این خطا از بین موارد مقابل انتخاب نمایید)
 سرعت انفوزیون
 دوز اشتباه
 استفاده از داروهای تاریخ گذشته
 فراموشی زمان دادن دارو
 تکرار اجرای دستور دارویی
 بیمار اشتباه
 دادن دارو بعد اتمام زمان دستور پزشک
 حل کردن دارو با حلال نامناسب و ...
مهارتی
 رگ گیری
 گذاشتن NP Tube
 گذاشتن EET
سایر (در صورت بروز این خطا از بین موارد مقابل انتخاب نمایید)
 خون گیری
 سوند گذاری
 Bone Marrow
 شست و شوی معده
 انما
 احیاء
آزمایشگاهی
 پذیرش اشتباه (نام بیمار / عنوان آزمایش)
 اشتباه در تکنیک / روش انجام آزمایش
 ثبت اطلاعات اشتباه در جوابدهی نهایی
سایر (در صورت بروز این خطا از بین موارد مقابل انتخاب نمایید)
 اشتباه شدن نمونه
 مفقود شدن نمونه
 عدم اعلام موارد بحرانی (Panic Value)
تصویربرداری
 عدم تطابق درخواست گرافی با بیمار
 عدم انجام بیهوشی در مورد اقدامات نیازمند
 نقص در انجام تکنیک رادیوگرافی
سایر (در صورت بروز این خطا از بین موارد مقابل انتخاب نمایید)
 اشتباه در میزان دوز تزریقی ماده حاجب
 ثبت نادرست دستور پزشک
 اشتباه / عدم ثبت مارکر در کلیشه
 عدم ثبت تشخیص بالینی / تاریخچه ی بیماری
 عدم تطابق ارزیابی پزشک معالج با تشخیص رادیولوژیست
سایر موارد:
 تحویل نوزاد اشتباه
 پرت شدن نوزاد از دست پرسنل
 صدمه به بیمار حین انتقال / ترخیص
 خودکشی
 عفونت بیمارستانی
 سوختگی با الکتروشوک / کوتر / وارمر
 الصاق تشخیص پاراکلینیکی اشتباه به پرونده بیمار
 زخم بستر
 اتصالات نادرست گازهای طبی
 افتادن از تخت
 نقص در انجام سوچر
علت بروز خطا
 شیفت طولانی و پشت سر هم
 ثبت اشتباه دستور پزشک در کاردکس
 بی توجهی در خواندن یا اجرای دستور
 نقص تجهیزاتی
 کمبود آگاهی / دانش علمی پرسنل
 نقص در پرونده نویسی پرستار
 تشابه شکل یا نام دارو
 تاخیر در تشخیص
 عدم رعایت احتیاطات مربوط به تجویز دارو
 عدم کنترل دقیق و صحیح فشار خون
 ناقص بودن دستور دارویی
 تشخیص اشتباه
 لیبل گذاری نامناسب دارو / نمونه
 حضور همراه و شلوغی بخش
 نقص در توضیح / آموزش به بیمار
 کمبود پرسنل
 ناخوانا بودن خط پزشک یا پرستار
 بی توجهی در ورود اطلاعات
 اشتباه قید شدن محل عمل
 عدم تشخیص
 عدم رعایت استاندارددانش علمی پروتکل / گایدلاین / دستورالعمل
 آگاهی ناکافی در محاسبه دور دارو
 عدم ارتباط صحیح با بیمار
 مشکلات شخصی
 عدم گزارش به موقع به پزشک
 نقص در پرونده نویسی پزشک
 فرسودگی / کالیبر نبودن تجهیزات
 شب کاری
 عدم رسیدگی به موقع و حضور در انجام مراقبت های پرستاری
 استفاده از لوازم دیجیتال (تلفن همراه، تلویزیون و ...)
 عدم ثبت دقیق و صحیح اقدامات انجام شده
 عدم دقت به سوابق بیمار
 عدم استفاده از وسایل حفاظت فردی
 عدم کنترل بعد از زایمان
 عدم ثبت مشخصات بیمار در سربرگ
:: راهکارها و اقدامات پیشنهادی خود را در کادر زیر ارائه نمایید:

آیا خود فرد خطایش را گزارش داده است
بله
خیر
سمت فرد گزارش دهنده:
پزشک معالج
پرستار
پرسنل تصویربرداری
پزشک اورژانس
پزشک مشاور
بهیار
مسئول/کارشناس ایمنی
پزشک همکار
پرسنل آزمایشگاه
پرسنل اداری
سرپرستار
مترون
سوپروایزر
مسئول بهبود کیفیت
اینترن
استاژر
واحد آموزش
خدمه
سایر
راهکارها و اقدامات پیشنهادی :
نام و نام خانوادگی شخص گزارش دهنده:
.
ناشناس
شیفت بروز خطا
صبح
عصر
شب
بخش گزارش دهنده:
::
اطلاعات فرم گزارش دهی خطای دارویی، به صورت محرمانه و بدون شناسایی فرد با بخش، صرفا جهت جلوگیری از تکرار خطا و برای استفاده از تجربیات شما در اختیار سایر همکاران قرار خواهد گرفت.

CAPTCHA