|
کد رهگیرى این فرم: P1182-F1185-U0-N862954
|
|
[ چاپ فرم ]
|
|
|
|
|
|
|
|
تاریخ وقوع خطا/یا موارد 28 گانه وقایع ناخواسته:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
در صورتی که خطا بر روی بیمار انجام گرفته است گزینه های زیر را انتخاب کنید.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نحوه ی بروز خطا را در زیر شرح دهید:
|
|
|
|
|
|
زمینه خطای اتفاق افتاده
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
سایر (در صورت بروز این خطا از بین موارد مقابل انتخاب نمایید)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
سایر (در صورت بروز این خطا از بین موارد مقابل انتخاب نمایید)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
راهکارها و اقدامات پیشنهادی خود را در کادر زیر ارائه نمایید:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
راهکارها و اقدامات پیشنهادی :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
