اطلاعیه شماره 75

  ایست قلبی تنفسی متعاقب تزریق آمپول آتراکوریوم بجای آمپول تریامسینولون

 

  به اطلاع همکاران محترم می رساند مرکز ADR ایران یک مورد گزارش ایست قلبی- تنفسی متعاقب تزریق آمپول آتراکوریوم بجای آمپول تریامسینولون دریافت نموده است.

  بیمار آقای 30 ساله ای بوده است که جهت درد عضلانی در ناحیه کمر برای وی آمپول های تریامسینولون، متوکاربامول و دگزامتازون تجویز گردیده است که با مراجعه به یکی از مراکز درمانی، بدلیل تشابه اسمی، آمپول آتراکوریوم با نام تجاری Tracrium ساخت شرکت G.S.K بجای آمپول تریامسینولون با نام تجاری Tricortal ساخت شرکت داروپخش تحویل بیمار می گردد و متعاقب تزریق آتراکوریوم، بیمار دچار ایست قلبی- تنفسی شده، که منجر به انجام عملیات CPR گشته است و با احیای مجدد بیمار در حال حاضر وی با GCS پایین در ICU بستری می باشد.

  یکی از دلایل بروز اشتباهات دارو پزشکی، تشابه اسمی فرآورده های دارویی می باشد که به منظور پیشگیری از وقوع این قبیل اشتباهات موارد زیر توصیه می گردد:

  1- حتی الامکان از تجویز همزمان بیش از یک فرآورده با اثر درمانی یکسان، در موارد غیر ضروری، اجتناب نمایید. به خاطر داشته باشید که افزایش غیر ضروری تعداد اقلام دارویی تجویز شده ممکن است باعث افزایش احتمال بروز عارضه یا خطای دارو پزشکی گردد.

  2- حتی الامکان تلاش نمایید تا محل نگهداری داروهای حیاتی نظیر داروهایی که صرفاً مصارف بیمارستانی دارند از محل نگهداری سایر داروها تفکیک گردد تا احتمال تحویل داروی اشتباه کاهش یابد.

  3- تلاش نمایید تا در داروخانه فهرستی از اسامی دارویی مشابه تهیه نمایید تا هنگام دریافت نسخه، با مراجعه به فهرست مذکور، احتمال تحویل داروی مشابه کاهش یابد.

  4- تلاش نمایید تا داروهای جدیدالورود به داروخانه را به دقت بررسی و شناسایی نمایید و به خصوص از نام ژنریک مربوط به اسامی تجاری مختلف آگاه گردید.

  5- قبل از تحویل داروهای نسخه شده به بیمار در داروخانه، حتماً نام فرآورده آماده شده را یک بار دیگر بررسی نمایید و از یکسان بودن فرآورده دارویی تحویل داده شده با فرآورده دارویی نسخه شده اطمینان حاصل نمایید.

  6- پیش از تزریق هر گونه فرآورده تزریقی، به دقت مندرجات برچسب فرآورده را مطالعه نموده، اطمینان حاصل نمایید که فرآورده آماده شده جهت تزریق با فرآورده تجویز شده مطابقت دارد.

  از همکاران محترم استان گلستان تقاضا می گردد در صورت مشاهده هرگونه عارضه از داروی مذکور مراتب را از طریق ارسال فرم های زرد،به نمابر021-88890857 یا با تماس تلفنی با شماره 88923194-88923193 (مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها) یا نمابر 4430990-0171 و یا تماس تلفنی با شماره 4424004-0171 (واحد ADR معاونت غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکی گلستان) گزارش نمایند.