فرم ثبت شکایت بیماران
[ برگشت به فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
- .......
1 نام و نام خانوادگی
2 سن
3 میزان تحصیلات
4 تاریخ بستری
5 تلفن تماس
6 جنسیت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
زن
مرد
7 بیمه دارد
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
دارد
ندارد
8 شرح مشکل: چه اتفاقی و چرا پیش آمده است ؟