|
کد رهگیرى این فرم: P56-F65-U0-N608871
|
|
[ چاپ فرم ]
|
|
|
موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
|
|
|
|
.......
|
|
|
1
|
نام
|
|
|
|
2
|
نام خانوادگی
|
|
|
|
3
|
نام پدر
|
|
|
|
4
|
شماره شناسنامه
|
|
|
|
|
5
|
محل صدور
|
|
|
|
6
|
شماره ملی
|
|
|
|
7
|
سال تولد
|
سال ( فقط 2 رقم وارد نمایی مانند 59 یا 65 ) |
|
|
|
8
|
جنسیت
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
9
|
تأهل
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
10
|
تعداد اولاد
|
|
|
|
11
|
وضعیت خدمت نظام وظیفه
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
12
|
زمان انجام خدمت نظام وظیفه
|
|
|
|
|
13
|
مدت انجام خدمت نظام وظیفه
|
چند روز، چند ماه، چند سال |
|
|
|
14
|
قسمتی از طرح خود را قبلاً انجام داده اید
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
15
|
نام مرکزی که قبلاًطرح گذرانده اید
|
استان-شهرستان |
|
|
|
16
|
مدت گذراندن قسمتی از طرح
|
روز، ماه، سال |
|
|
|
17
|
دلیل توقف خدمت طرح
|
|
|
|
18
|
مدرک تحصیلی
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
19
|
رشته تحصیلی
|
|
|
|
20
|
نام دانشگاه محل اخذ مدرک
|
|
|
|
21
|
نوع دانشگاه محل اخذ مدرک
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
22
|
سهمیه قبولی در دانشگاه
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
23
|
تاریخ فراغت از تحصیل
|
|
|
|
24
|
معدل کل مدرک تحصیلی
|
اعشار و صحیح را مجزا وارد کنید 90 ا 15 |
|
|
|
25
|
اولویت انتخاب 1
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
26
|
اولویت انتخاب 2
|
|
|
|
27
|
اولویت انتخاب 3
|
|
|
|
28
|
اولویت انتخاب 4
|
|
|
|
29
|
اولویت انتخاب 5
|
|
|
|
30
|
شهرستان محل سکونت
|
|
|
|
31
|
آدرس
|
|
|
|
32
|
آدرس الکترونیکی
|
|
|
|
33
|
تلفن ثابت
|
|
|
|
34
|
کد شهرستان
|
|
|
|
|
|
|
تأیید و تماس
|
|
اینجانب با اطلاع و آگاهی کامل از ظوابط مشمولان طرح پزشکان و پیراپزشکان صحت کلیه موارد فوق را تأیید نموده و عواقب هرگونه اظهارات خلاف واقع را می پذیرم. جهت پیگیری با شماره تلفن 4470060 یا 20-4430310 داخلی 222 تماس حاصل فرمایید.
|
|
|
|
|
|
|
|
