فرم ثبت خطا و خطر


کد رهگیرى این فرم: P753-F801-U0-N933336          
[ چاپ فرم ]

   کیو آر کد 

:: تاریخ وقوع خطا: مثلا:01-01-1405

تاریخ شمسى:
تاریخ میلادى:
:: جزئیات خطا:

بخش:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بخش اورژانس
بخش ccu-a
بخش ccu-b
بخش icu-g
بخش icu-oh
بخش post ccu
بخش لیبر(زایشگاه)
بخش اتاق عمل or
بخش جراحی زنان
بخش جراحی مردان
بخش داخلی
بخش دیالیز و تالاسمی
post-partom
:: منجر به:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:

مرگ شده
تهدید حیات بیمار
بروز آسیب شده اما حیات بیمار به تهدید نیفتاده
بروز آسیب نشده
تا استانه وقوع پیش رفته اما خطا اتاق نیفتاده است
:: سلامت کدام مورد توسط این خطا مورد تهدید قرار گرفته است؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:

بیمار
کارکنان
تجهیزات
:: آیا خطا قابل پیشگیری بوده است؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:

بله
خیر
:: سن بیمار:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
 

1-12 ماهه
12-24 ماهه
24-59 ماهه
16-6سال
40-17سال
41-55سال
55 به بالا
:: لطفا نحوه بروز خطا را شرح دهید.


:: زمینه خطای اتفاق افتاده:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:

جراحی
دارویی
مهارتی
آزمایشگاهی
تصویربرداری
سایر موارد
:: علت بروز خطا:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
 

شیفت طولانی و پشت سر هم
کمبود آگاهی/ دانش علمی پرسنل
عدم رعایت احتیاطات مربوط به تجویز دارو
لیبل گذاری نامناسب دارو/نمونه
ناخوانا بودن خط پزشک یا پرستار
عدم رعایت استاندارد پروتکل/گایدلاین / دستورالعمل
عدم گزارش به موقع به پزشک
عدم رسیدگی به موقع و حضوردرانجام مراقبتهای پرستاری
عدم استفاده از وسایل حفاظت فردی
ثبت اشتباه دستور پزشک در کاردکس
نقص در پرونده نویسی پرستار
عدم كنترل دقيق و صحيح فشارخون
حضور همراه و شلوغی بخش
بی توجهی در ورود اطلاعات
بی توجهی در خواندن یا اجرای دستور
تشابه شکل یا نام دارو
عدم ارتباط صحیح با بیمار
عدم ثبت دقیق و صحیح اقدامات انجام شده
تشخیص اشتباه
عدم دقت به سوابق بیمار
کمبود پرسنل
نقص تجهیزاتی
عدم تشخیص
اشتباه قید شدن محل عمل
:: لطفا راهکارها و اقدامات پیشنهادی را ارائه نمایید.


:: آیا خود فرد خطایش را گزارش داده است؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:

بله
خیر
:: سمت فرد گزارش دهنده:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:

پزشک معالج
پزشک مشاور
پرسنل آزمایشگاه
سوپروایزر
پرستار
بهیار
خدمه
پرسنل اداری
پرسنل تصویربرداری
مسئول ایمنی
سرپرستار
مسئول بهبود کیفیت
پزشک اورژانس
مترون
استاژر/اینترن
دانشجو
:: شیف بروز خطا
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:

صبح
ظهر
شب
CAPTCHA