فرم رسیدگی به شکایات الکترونیکی


کد رهگیرى این فرم: P905-F933-U0-N755046          
[ چاپ فرم ]
نام و نام خانوادگی
نام پدر
کدملی
نسبت با بیمار
شماره همراه
موضوع شکایت
شرح شکایت
مدارک و مستندات

پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
CAPTCHA