پیام خود را بنویسید

فرم ثبت نام بیمه تکمیلی معلم - سال 1402


کد رهگیرى این فرم: P834-F873-U0-N486152          
[ چاپ فرم ]
ثبت نام بیمه تکمیلی کارکنان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی گلستان
 
همکاران محترم خواهشمنداست در تکمیل اطلاعات خواسته شده دقت فرمائید:               
آخرین مهلت تکمیل فرم و ارسال اطلاعات  1402/01/11 می باشد . 

جهت دریافت جزئیات طرح اول  بیمه تکمیلی   1402اینجارا کلیک نمایید.

جهت دریافت جزئیات طرح دوم  بیمه تکمیلی   1402اینجا را کلیک نمایید.

جهت دریافت جزئیات طرح سوم  بیمه تکمیلی   1402اینجا را کلیک نمایید.

برای هریک از افراد مورد نظر خود، (اصلی یا تبعی) این فرم به صورت جداگانه تکمیل گردد.

درصورت نیاز به راهنمایی در تکمیل یا ویرایش این فرم ، با شماره تلفن 32470931  ، اداره رفاه دانشگاه تماس حاصل فرمائید.
 
موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: اطلاعات فردی بیمه شده
 
نام
نام خانوادگی
کد ملی تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.

- حداقل تعداد کاراکترها : 10 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 10 کاراکتر
محل صدور
شماره شناسنامه
تاریخ تولد
سال تولد 4 رقمی درج گردد
ماه تولد 2 رقمی درج گردد
روز تولد 2 رقمی درج گردد

تاریخ شمسى:

جنسیت
مرد
زن
نام پدر
شماره تلفن همراه بیمه شده اصلی

- حداقل تعداد کاراکترها : 11 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 11 کاراکتر
کد ملی بیمه شده اصلی
نوع بیمه شده
*مهم: برای افراد تبعی خود گزینه فرعی را انتخاب نمایید
31 - اصلی
32 - فرعی
نسبت با بیمه شده اصلی
نوع طرح انتخابی
برای افراد فرعی ، همان طرح بیمه شده اصلی را انتخاب نمایید
طرح اول
طرح دوم
طرح سوم
نام واحد
* مهم (منظور واحدی است که از آن واحد حقوق دریافت می نمایید)
نوع استخدام
* مهم : حق بیمه تکمیلی سالانه کارکنان شرکتی و طرحی بصورت یکجا و حداکثر تا تاریخ 1402/1/31 می بایست به حساب شماره 4500002057 و شناسه واریز 40112000665463684 نزد بانک ملت شعبه مستقل مرکزی گرگان به نام شرکت بیمه معلم واریز گردیده و فیش واریزی تحویل رابط بیمه واحد محل خدمت گردد.
:: اطلاعات حساب بانکی بیمه شده اصلی
توضیحات مهم : 

- فقط شماره حساب بیمه شده اصلی درج گردد.

- IR اول شماره شبا را حتما بنویسید.

-  مسئولیت صحت درج شماره حساب بر عهده بیمه شده اصلی می باشد.


 
نام بانک
شماره حساب

- حداقل تعداد کاراکترها : 8 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 16 کاراکتر
شماره شبا

- حداقل تعداد کاراکترها : 26 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 26 کاراکتر
:: .
اینجانب بیمه شده اصلی جدول تعهدات و طرح های قرارداد بیمه درمان تکمیلی معلم با دانشگاه علوم پزشکی گلستان را مطالعه نموده و شرایط آن را می پذیرم . همچنین صحت مندرجات اعلام شده در این فرم مورد تایید اینجانب می باشد
 

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به معاونت توسعه مدیریت و منابع دانشگاه علوم پزشکی گلستان می باشد.

Designed & Developed by : Golestan University of Medical Sciences