Forms - دانشگاه علوم پزشکی گلستان - Alavi Hospital - بیمارستان علوی شهرستان مرواه تپه

فرم ثبت شکایت بیماران

کد رهگیرى این فرم: P728-F779-U0-N608806

[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.

نام و نام خانوادگی

سن

میزان تحصیلات

تاریخ بستری

تلفن تماس

جنسیت

زن

مرد

بیمه دارد

دارد

ندارد

شرح مشکل: چه اتفاقی و چرا پیش آمده است ؟

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به بیمارستان علوی شهرستان مرواه تپه می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

Designed & Developed by : Yektaweb