|
کد رهگیرى این فرم: P1288-F1289-U0-N880485
|
|
[ چاپ فرم ]
|
|
|
|
ثبت نام داوطلبان جهت همکاری در مواکب درمانی اربعین حسینی(ع)- 1405
اللهم صل علي محمد(ص) و آل محمد(ص) و با احترام ، به اطلاع مي رساند سازمان بسیج جامعه پزشکی در نظر دارد با همكاري دانشگاه علوم پزشكي گلستان تعدادي از پزشكان،پرستاران و پيراپزشكان حوزه سلامت را جهت ارائه خدمات بهداشتي و درماني به زائرين اربعين حسيني(ع) سال 1405 در مواكب درماني كربلاي معلي و بيمارستان هاي مرزي بكارگيري نمايد.
علاقه مندان می توانند درصورت تمایل فرم ذیل را تکمیل فرمایند تا همکاران ما در اولین فرصت با شما تماس برقرار نمایند.
درصورت نياز مي توانند با شماره 01732470224 تماس حاصل نمايند.
موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شدهاند.
|
|
|
|
1
|
نام:
|
|
|
|
2
|
نام خانوادگی:
|
|
|
|
3
|
نام لاتین(طبق گذرنامه)
|
|
|
|
4
|
نام خانوادگی(طبق گذرنامه)
|
|
|
|
5
|
جنسيت:
|
|
یکی از گزینهها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
6
|
کد ملی: تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته میشود.
|
|
|
|
7
|
شماره همراه:
|
|
|
|
8
|
شماره گذرنامه به صورت کامل با حروف انگلیسی(حداقل 7ماه اعتبار)
|
|
|
|
9
|
تاریخ انقضاء میلادی گذرنامه
|
|
|
|
10
|
تاریخ تولد میلادی(طبق گذرنامه)
|
|
|
|
11
|
عنوان شغلی
|
|
|
|
12
|
محل خدمت: نام شهرستان- واحدمحل خدمت
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
