پیام خود را بنویسید

فرم ارسال انتقادات،شکایات و پیشنهادات بیماران،مراجعین و همراهان آنان


کد رهگیرى این فرم: P1105-F1111-U0-N754210          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: اطلاعات فرد شاکی

نام و نام خانوادگی فرد شکایت کننده:
نام و نام خانوادگی بیمار :
شماره همراه شاکی :

- حداقل تعداد کاراکترها : 11 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 11 کاراکتر
:: اطلاعات شکایت

لطفا موضوع شکایت و بخش ، واحد یا فرد مورد شکایت خود را اعلام فرمایید؟
لطفا شکایت،انتقاد یا پیشنهاد خود را کامل توضیح دهید؟
CAPTCHA