گزارش خطای پزشکی


کد رهگیرى این فرم: P1043-F1053-U0-N769269          
[ چاپ فرم ]
با سلام و احترام
همکار محترم این فرم  جهت ثبت موارد خطا  در اختیار شما قرار گرفته است .  همکاری شما در تکمیل این فرم می تواند در پیشگیری از وقوع مجدد خطای رخ داده موثر باشد. پیشاپیش از همکاری و احساس مسئولیت شما صمیمانه قدردانی می نماییم

 
تاریخ وقوع خطا:

تاریخ شمسى:

شیفت بروز خطا :
صبح
عصر
شب
خود فرد خطایش را گزارش داده است؟
بله
خیر
نام و سمت فرد گزارش دهنده:
شرح خطا و بیان مشکلات ایجاد شده واقدامات اجرایی در راستای آن:
پیامد خطا:
تا آستانه وقوع خطا پیش رفته اما رخ نداده است
خطا رخ داده آسیبی ایجاد نکرده
خطا رخ داده آسیبی ایجاد کرده است
سن بیمار :
علت بروز خطا:
ارائه پیشنهاد جهت پیشگیری از وقوع مجدد :
CAPTCHA