اطلاعیه شماره 89

  اشتباه در تنظیم مقدار مصرف فرآورده ترکیبی آمپی سیلین / سولباکتام

  هنگام تجویز و مصرف فرآورده های ترکیبی حاوی چند ماده موثره ، به مقادیر هر یک از اجزا و نیز مجموع مقادیر مواد موثره توجه نمایید و اطمینان یابید که مقدار مصرف مورد نظر بر مبنای کدام یک ( مجموع مقادیر مواد موثره یا مقدار یکی از اجزای موجود ) تنظیم شده است تا از بروز اشتباهات دارویی پیشگیری شود .

  به اطلاع همکاران محترم می رساند مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها ( ADR ) گزارشی مبنی بر بروز اشتباه در محاسبه مقدار مصرف ویال آمپی سیلین /سولباکتام با نام تجاری آمپی سول دریافت نموده است . ویال 5/1 گرمی آمپی سول حاوی 1 گرم آمپی سیلین و 5/0 گرم سولباکتام می باشد .

  بر طبق گزارش ارسالی به مرکز ADR ، مقدار مصرف نوشته شده برای بیمار به صورت آمپی سول 3 گرم بوده است که هنگام تزریق به بیمار به اشتباه 3 ویال 5/1 گرمی ( معادل 5/4 گرم آمپی سول ) بجای 2 ویال 5/1 گرمی ( معادل 3 گرم آمپی سول ) به بیمار تزریق شده است .

  علت بروز این اشتباه ، عدم اطمینان از محاسبه دوز تجویزی بر مبنای مقدار کلی فرآورده ترکیبی آمپی سول ( 5/1 گرم ) یا مقدار آمپی سیلین موجود در آن (1 گرم ) بوده است .

  لذا به منظور پیشگیری از بروز این قبیل اشتباهات ، توصیه می شود تا پیش از تجویز و تزریق فرآورده های ترکیبی حاوی بیش از یک ماده موثره ، حتماً نام و مقدار هر یک از مواد موثره موجود در فرآورده به دقت بررسی شده ، نسبت به تجویز و مصرف دوز صحیح فرآورده اطمینان حاصل شود .