این قسمت توسط شاکی پر می شود: فرم درج شکایات توسط مردم فرم شماره 1- صفحه 1 از 2

مشخصات شاکی: ( انتخابی) ( انتخابی) ( انتخابی) ( انتخابی)

نام اشخاص حقیقی( انتخابی)/ حقوقی : شماره شناسنامه : کد ملی: تحصیلات: سن:

مایل به پاسخگویی به صورت :

حضوری نام فردی که در غیاب شاکی می تواند پاسخ را دریافت نماید :

تلفنی شماره تلفن :

پستی آدرس پستی:

الکترونیکی آدرس پست الکترونیکی:

فاکس شماره فاکس :

دریافت رمز شماره رمز ( همان کد منحصر بفرد شکایت است ) :

آیا در مراجع دیگر نیز اقدام به طرح شکایت نموده اید؟ بلی خیر کدام مرجع : نتیجه حاصل:

آیا سابقه طرح شکایت از این دستگاه را داشته اید؟ بلی خیر آیا شکایت شما پیرامون موضوع قبلی مجددا تکرار شده است ؟ بلی خیر

آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت قبلی خویش راضی هستید ؟ بلی خیر استناد قانونی شما در شکایت :

نام دستگاه واحد سازمانی و فرد مورد شکایت واقع شده :

آدرس محل کار فرد یا محل استقرار ایشان (درصورت اطلاع):

تاریخ بروز شکایت : ...../...../..... تاریخ درج شکایت در مرحله نخست: ...../...../...... تاریخ درج شکایت در واحد اجرایی استانی : ...../...../......

تاریخ درج شکایت در استانداری : ...../...../...... تاریخ درج شکایت در نهاد ریاست جمهوری : ...../...../...... تاریخ درج شکایت به دفتر ارزیابی عملکرد و پاسخگویی به شکایات دستگاه : ...../...../......

شعبه نمایندگی / اداره ................... حد اکثر زمان پاسخگویی 20 روز کاری بعلاوه 4 روز برای ارسال مراسلات پس از تاریخ درج شکایت

به آدرس و تلفن :

(پاسخگو: بالاترین مقام ) : ....................................................................................................................................................................................

واحد اجرایی استانی دستگاه ................... حد اکثر زمان پاسخگویی 10 روز کاری پس از تاریخ درج شکایت به آدرس و تلفن :

(پاسخگو: گروه ارزیابی عملکرد و پاسخگویی به شکایات ) : ..................................................................................................................................................................................

استانداری استان ................... حد اکثر زمان پاسخگویی 10 روز کاری پس از تاریخ درج شکایت به آدرس و تلفن :

(پاسخگو: واحد ارزیابی عملکرد و پاسخگویی به شکایات ) : ..................................................................................................................................................................................

نهاد ریاست جمهوری(مرکز رسیدگی به شکایات مردمی) ارجاع شکایت به صورت هفتگی به دفاتر ارزیابی عملکرد و پاسخگویی به شکایات دستگاه ......... به آدرس و تلفن :

(پاسخگو: دفاتر ارزیابی عملکرد و پاسخگویی به شکایات حد اکثر 10 روز پس از دریافت شکایت از نهاد ریاست جمهوری ) :...........................................................................

توجه : طرح مجدد شکایت در مراجع بالاتر منوط به عدم پاسخگویی در مورد مقرر یا عدم رضایت از پاسخ دریافتی در مراجع پایین تر می باشد .

این قسمت توسط دستگاه پر می شود فرم درج شکایت توسط مردم فرم شماره 1 – صفحه 2 از 2

مرحله نخست :

مرحله استانی ( واحد اجرایی استانی ) :

مرحله استانی ( استانداری) :

مرحله ملی :

مرحله دستگاهی :

آدرس پستی شاکی :

کد منحصر بفرد :

تاریخ درج شکایت : ........../........./.........