وبا نوعی بیماری عفونی ویرانگر است که توسط باکتری ویبریو کلرا ایجاد شده و در طی قرن گذشته مسئول پاندمی جهانی و مشکلات بسیار دیگری بوده است . وبای اپیدمیک هنوز یکی از مشکلات اصلی بهداشت عمومی در دنیای در حال توسعه است. تمامی اعضای این جنس باسیلهای گرم منفی خمیده و بی هوازی اختیاری می باشند که با داشتن یک یا دو تاژک قطبی ،به طور فعال متحرک میباشند و برای رشد به نمک نیاز دارند .ویبریو ها در طبیعت پیش از همه در رودخانه ها و خلیج های جزر و مد دار و در شرایط شوری متوسط زندگی می کنند. این ارگانیسم ها در ماههای تابستان که دمای آب به بیش از 20 درجه می رسد تکثیر می یابند.لذا شیوع بیماریهای ناشی از این ارگانیسم ها در ماههای گرم سال افزایش می یابد.

  تعریف:

  وبا نوعی بیماری اسهالی حاد است که می تواند در عرض چند ساعت به دهیدراتاسیون شدید و سریعا پیشرونده و مرگ منجر شود.بر همین اساس ،وبای بزرگ به خصوص در تظاهر اپیدمیک آن ، بیماری ترسناک تری است. خوشبختانه تصحیح فوری و تهاجمی حجم مایعات و مراقبتهای حمایتی می تواند از مرگ و میر بالای این بیماری بکاهد.

  اتیولوژی و اپیدمیولوژی:

  گونه ویبریو کلرا به دو دسته تقسیم می شوند، آنهایی که در مجاورت آنتی بادی علیه آنتی ژن گروه گروه o آگلوتینه می شوند و آنهایی که آگلوتینه نمی شوند.

  ویبریو کلرا o در دو بیوتیپ کلاسیکال و التور وجود دارد که هر بیوتیپ به دو سروتیپ به نامهای Inaba و ogava تقسیم می شود.

  انسان به صورت اتفاقی آلوده می شود اما پس از آلودگی می تواند به عنوان ناقل ارگانیسم عمل کند. شایعترین روش ورود ویبریو کلرا ، خوردن آب آلوده به مدفوع انسان است. همچنین مصرف غذای آلوده نیز در این امر نقش دارد اما مخزن حیوانی شناخته شده ای برای این ارگانیسم وجود ندارد.

  وبا در نواحی اندمیک بیشتر بیماری کودکان است ولی زمانی که برای بار اول به جامعه ای وارد شود، بالغین و کودکان را به یک میزان مبتلا می کند.در نواحی اندمیک ، بیماری در ماههای تابستان و پاییز شایعتر است. در نواحی اندمیک، احتمال ابتلای کودکان زیر 2 سال به وبای شدید کمتر از کودکان بزرگتر است که احتمالا به ایمنی غیر فعال کسب شده از شیر مادر مربوط می شود.

  عوامل مستعد کننده ی ابتلا به وبا عبارتند از :

  1-هیپوکلریدی

  2- مصرف آنتی اسید

  3- کاهش اسیدیته معده در اثر مصرف غذا

  4- گروه خونی O

  به دلایل نا معلوم ،بیشترین خطر ابتلا به وبا در افراد گروه خونی o و کمتریت آن در افراد گروه خونی AB می باشد.

  وبا در دلتای گنگ در شبه قاره ند بیماری بومی است. از سال 1817 ، هفت پاندمی جهانی در آنجا رخ داده است.پاندمی کنونی(هفتم) اولین بار توسط بیوتیپ التور در سال 1961 شروع شده و در آسیا گسترش یافت.

  در اکتبر 1992، همه گیری بزرگی از وبای بالینی در جنوب شرقی هند رخ داد که عامل اتیولوژیک آن به نام ویبریو کلرا o بنگال شناخته می شود. تظاهرات بالینی و خصوصیات اپیدمیولوژیک بیماری ناشی از سویه o139 از موارد ناشی از کلرای o قابل افتراق نیست، اما وجود ایمنی در برابر دومی ، نمی تواند فرد را در برابر اولی محافظت کند.

  برخی معتقدند که ظهور کلرای o خبر از شروع پاندمی هشتم وبا می دهد.

  آمار استان گلستان:

  پاتوژنز:

  وبا یک نوع بیماری وابسته به توکسین می باشد .ویبریو کلرا در روده ی باریک کلونیزه می شود و انتروتوکسین CT تولید می کند.

  عوامل مقاومت میزبان :

  1-محیط اسیدی معده

  2-لایه موکوسی روده کوچک

  تحرک، کموتاکسی و انواعی از پروتئاز ها به ارگانیسم کمک میکند تا از این ژل پوشاننده ی روده عبور کند.

  انتروتوکسین وبا از دو بخش تشکیل شده است:

  1- بخش منومری(زیر واحد A ) : باعث تجمع مقادیر زیاد CAMP در سلول می شود.

  2- (زیر واحد B ) : به گانگلیوزید  ( GM ) متصل شده و باعث تسهیل ورود بخش منومری به سلول می شود.

  راههای افزایش ترشح مایعات در روده بوسیله ی انتروتوکسین وبا عبارتند از:

  1- اختلال در مسیر آدنیلات سیکلاز (عمده ترین راه)

  2- به کمک پروستاگلاندین ها

  3- از راه گیرنده های هیستامینی

  که در نتیجه اسهال آبکی پدیدار می گردد که اگر این آب و الکترولیت از دست رفته جایگزین نشود شوک و اسیدوز(در اثر دفع بی کربنات) ایجاد می گردد.

  تفاوت سویه o139 با نوع التور o :

  تولید لیپوپلی ساکارید جدید o139

  کپسول پلی ساکاریدی آنتی ژن o با تشابه ایمنولوژیک

  †سویه های o1 کپسول ندارندو این موضوع می تواند مقاوم بودن سویه های o139 را به سرم انسان در محیط آزمایش و نیز بروز مواردی از باکتریمی o139 را توجیه کند.

  تظاهرات بالینی:

  1-وبا دوره کمون 24-48 ساعته دارد.

  2- بروز اسهال آبکی بدون دردی که ممکن است سریعا حجیم شود.

  3-اغلب به فاصله ی اندکی پس از اسهال استفراغ رخ می دهد.

  4- در موارد شدید حجم مدفوع می تواند در 24 ساعت اولیه از 250 میلی گرم بازائ هر کیلو وزن بیشتر شود.

  5- در صورتیکه کمبود آب و الکترولیتها تصحیح نگردد، ممکن است شوک هیپوولمیک و مرگ بروز کند.

  6- معمولا در این بیماری تب وجود ندارد .

  7- کرامپ های عضلانی بواسطه ی اختلالات الکترولیتی شایعند.

  8- بدنبال اسهال وبایی امکان ایجاد ATN و در نتیجه نارسایی کلیه وجود دارد.

  ظاهر مدفوع:

  مایعی که اندکی کدر ، خاکستری و غیر صفراوی بوده و رگه هایی از موکوس در آن دیده می شود ، خون نداشته و بوی آن تا حدی شیرین بوده و خیلی بد نیست. این مدفوع به آبی که برنج با آن شسته شده است شباهت دارد و از این رو به آن مدفوع آب برنجی گفته می شود.

  جدول 1- دهیدراتاسیون و علائم بالینی مرتبط با آن :

  یافته های آزمایشگاهی در وبا عبارتند از :

  1 -افزایش هماتوکریت(در اثر تغلیظ خون)

  2- افزایش BVN و CR منطبق با ازتمی پره رنال

  3- NL=Cl, K, Na

  4- کاهش شدید بی کربنات

  5-افزایش شکاف آنیونی(در اثر افزایش لاکتات،پروتئین و فسفات سرم)

  6- PH خون شریانی پایین(7.2حدودا)

  تشخیص:

  - با شناسایی ویبریو کلرا در مدفوع تشخیص وبا تایید می شود.

  - فرد با تجربه می تواند این ارگانیسم را مستقیما با بررسی میکروسکوپی زمینه سیاه اسمیر مرطوبی از مدفوع تازه مشاهده نماید.

  - محیط کشت TCBS محیط کشت اختصاصی برای رشد ویبریو کلرا می باشد.کلونی های ویبریو کلرا در این محیط کشت زرد رنگ می شوند.

  - نتیجه ی کشت مدفوع برای تشخیص عفونت ویبریو کلرا در اواخر سیر بیماری یا زمانی که درمان ضد میکروبی موثر شروع شده باشد ، کاهش می یابد.می توان در مناطق غیر اندمیک وبا برای تشخیص این بیماری از عیارهای آنتی بادی سرمی کشنده ویبریو استفاده کرد.

  - کیتها و روشهای تشخیصی براساس آنتی بادی منوکلونال با استفاده از واکنش زنجیره پلیمراز ویروسهای DNA برای ویبریو کلرای o و O ایجاد شده اند.

  درمان:

  - درمان وبا شامل جایگزینی سریع و کافی مایعات و الکترولیتها و باز است.و در صورتیکه در فرد آب و الکترولیتها جایگزین شوند،بیماری خود محدود شونده بوده و طی چند روز خودبه خود بهبود می یابد(میزان مرگ و میر زیر 1% است).

  - با توجه به بالا بودن میزان دفع سدیم در مدفوع WHO تجویز مایعی حاوی mmol/l 90 سدیم را توصیه نموده است.( ORS )

  - این محلول اگر بطور متناوب با مایعات فاقد سدیمی مثل شیر مادر یا آب مصرف شود حتی در اطفال بی خطر است.

  - امروزه توجه زیادی به فرمولاسیون های غله ای به جای محلولهای هیدراتاسیون خوراکی جلب شده است. این فرآورده ها ممکن است به واسطه اسمولاریته ی پایین ،از حجم مدفوع بکاهند.

  نکات مهم:

  1- هر بسته ORS که باید به 1 لیتر آب آشامیدنی اضافه شود محتوی 3.5 گرم NACL ،2.9گرم سیترات سدیم،1.5 گرم KCL و 20 گرم گلوکز می باشد.

  2- ده میلی مول سیترات در هر لیتر محلول باعث تولید 30 میلی مول بی کربنات در لیتر می شود. - در بیماری که شدیدا دهیدراته است باید در ابتدا از محلولهای داخل وریدی برای تصحیح مایعات استفاده نمود.با توجه به شایع بودن اسیدوز شدید رینگر لاکتات بهترین فراورده ای است که در بازار وجود دارد.این محلول باید همراه مکمل پتاسیم اضافی مصرف شود که ترجیحا به صورت خوراکی تجویز می شود.

  در بیمار می توان کل کمبود مایع را بدون هرگونه خطری طی 4 ساعت تصحیح نمود که نیمی از آن در ساعت اول تجویز می شود.معمولا پس از آن می توان درمان خوراکی را به گونه ای شروع نمود که مایعات مصرفی با مایعات دفعی برابر باشند.

  ممکن است بیمارانی که اسهال حجیم مداوم دارند، برای مقابله با دفع گوارش مایعات به درمان داخل وریدی طولانی مدت نیاز داشته باشند.هیپو کالمی شدید می تواند ایجاد شود ولی به تجویز پتاسیم به صورت وریدی یا خوراکی پاسخ خواهد داد.

  -استفاده از آنتی بیوتیکی که ارگانیسم به آن حساس باشد ،برای بهبود بیمار ضرورتی ندارد ولی طول مدت و حجم مایعات دفعی را کاهش خواهد داد و پاک شدن ارگانیسم از مدفوع را تسریع خواهد نمود.

  _ آنتی بیوتیک:

  1- تک دوز تتراسایکلین(2گرم) یا داکسی سیکلین (300میلی گرم):در بالغین موثر است ولی در کودکان زیر 8 سال به علت احتمال رسوب در استخوان و دندانها و در حال رشد توصیه نشده است.

  2- در مقاومت دارویی:

  1) سیپروفلوکسازین بصورت تک دوز 30 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن ،تا حداکثر 1گرم یا دوره ای کوتاه،15میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن روزی 2 بار به مدت 3 روز (دوز روزانه ی کلی آن از 1 گرم تجاوز نکند.)

  2) اریترومایسین(40 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن ،روزانه در 3 دوز مستقیم به مدت 3 روز )

  WHO بعلت قیمت بالای کینولونها ، اریترومایسین را به عنوان جایگزین اول تتراسایکلین توصیه نموده است و انتخاب دوم ،کوتریماکسازول است.

  3- در وبای کودکان اریترومایسین انتخابی است.

  * جدول ترکیب الکترولیت ها و مدفوع در وبا و محلول داخل وریدی جهت رهیدراتاسیون

  کنترل:

  1- شناسایی افراد در تماس با بیمار و ناقلینی که در دوره ی کمون به سر می برند و درمان آنها.

  2-شناسایی روش انتقال جهت تعیین بهترین استراتژی برای مقابله با آن .

  3-مستقر نمودن مراکز رهیدراتاسیون و آموزش تکنیک آن که در کاهش مرگ و میر اهمیت اساسی دارد.

  پیشگیری:

  1- تامین آب آشامیدنی سالم و امکان دفع بهداشتی مدفوع

  2- بهبود تغذیه و توجه به تهیه و ذخیره ی مواد غذایی در منزل که می تواند به طور چشمگیری از میزان بروز وبا بکاهد

  3- واکسیناسیون:

  الف) واکسن معمول کشته شده باکتری وبا که به صورت داخل عضلانی تزریق می شود، افراد غیر ایمنی را چندان حفاضت نمیکند.

  ب) در حال حاضر 2 نوع واکسن خوراکی وبا در حال بررسی می باشد که حدود 50 درصد حفاظت ایجاد می کند.

  * افرادی که بالای سن 50 سال واکسینه شده بودند ایمنی نسبتا پایداری پیدا کردند، ولی این ایمنی در افراد واکسینه کم سن و سال تر به اندازه آنها پایدار نبوده است.

  ج) تولید سویه واکنشی زنده ضعیف شده: که به طور مثال با جدا سازی یا خلق سویه های جهش یافته فاقد CT فعال ایجاد می شود. این واکسن زمانی که بصورت تک دوز تجویز شود،تقریبا در 75% افراد واکسینه، از جمله کودکان بین 2 تا 4 سال ، افزایش قابل توجه در عیار آنتی بادی ویبریو کلرا ایجاد می نماید و تقریبا هیچ واکنش زایی ندارد. متاسفانه در یک کارآزمایی بالینی بزرگ در کودکان اندونزی ، این واکسن نتوانست محافظتی در برابر وبای بالینی ایجاد کند، سایر سویه های کاندید برای واکسن زنده ضعیف شده ، از ویبریوکلرای نوع التور و o 139 تهیه شده اند و در حال حاضر تحت آزمایش و مطالعه ی بالینی قرار دارند.

  * با توجه به اثر بخشی پایین واکسنهای تزریقی کنونی، ایمن سازی علیه وبا صرفا برای آن گروه از مسافرین ایالات متحده توصیه می شود که واکسیناسیون برای کشور مقصد را اجباری کرده باشد.

منبع : کتاب هاریسون 2005 و کتاب مبانی طب داخلی سسیل 2007