فرم ثبت شکایات بیماران و مراجعین


کد رهگیرى این فرم: P115-F135-U0-N218096          
[ چاپ فرم ]
1 نام و نام خانوادگی بیمار:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم(اگر غیر از بیمار است):
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 نسبت با بیمار:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 سن:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 میزان تحصیلات:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 شغل:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 نوع بیمه:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 علت مراجعه:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 موضوع اصلی شکایت:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 تلفن و آدرس فرد شاکی(در صورت تمایل):
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 شرح مشکل(در تکمیل این قسمت به این موارد توجه شود:چه اتفاقی یا مشکلی پیش آمده؟ کی و کجا؟ چه کسانی در آن نقش داشته اند؟
12 پیشنهاد اصلاحی:
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به بیمارستان رسول اکرم کلاله می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2018 All Rights Reserved | rasul-hosp

Designed & Developed by : Yektaweb