فرم ثبت نیازهای بخش های بالینی


کد رهگیرى این فرم: P301-F394-U0-N211147          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
1 نام و نام خانوادگی مسئول بخش
پاسخ را در کادر وارد کنید:
- حداقل تعداد کاراکترها : 5 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 20 کاراکتر
2 نام بخش
پاسخ را در کادر وارد کنید:
- حداقل تعداد کاراکترها : 4 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 25 کاراکتر
3 تاریخ درخواست

تاریخ شمسى:

4 شرح درخواست
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به بیمارستان رسول اکرم کلاله می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2018 All Rights Reserved | rasul-hosp

Designed & Developed by : Yektaweb