برگشت به صفحه اول سایت برگشت به صفحه اول این زیربخش نقشه سایت UniRSS
AWT IMAGE
:: فرم ثبت شکایات بیماران و مراجعین ::
کد رهگیرى این فرم: P115-F135-U0-N187535          
[ چاپ فرم ]
1 نام و نام خانوادگی بیمار:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم(اگر غیر از بیمار است):
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 نسبت با بیمار:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 سن:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 میزان تحصیلات:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 شغل:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 نوع بیمه:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 علت مراجعه:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 موضوع اصلی شکایت:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 تلفن و آدرس فرد شاکی(در صورت تمایل):
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 شرح مشکل(در تکمیل این قسمت به این موارد توجه شود:چه اتفاقی یا مشکلی پیش آمده؟ کی و کجا؟ چه کسانی در آن نقش داشته اند؟ *
12 پیشنهاد اصلاحی:
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


rasul-hosp
بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص) کلاله
Persian site map - English site map - Created in 0.055 seconds with 803 queries by yektaweb 3423