برگشت به صفحه اول سایت برگشت به صفحه اول این زیربخش نقشه سایت بخش انگلیسی
:: ثبت نام سرویس Adsl ::
کد رهگیرى این فرم: P136-F161-U0-N194008          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
1 نام و نام خانوادگی *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 محل خدمت *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 کد ملی *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 پست الکترونیک(در صورت امکان ایمیل آکادمیک) *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 تلفن همراه *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 تلفن منزل مورد استفاده adsl *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 نوع مودم *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
8 آدرس محل سکونت  *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 نام پدر *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 شرکت ارائه دهنده خدمات اشتراک فعلی مورد استفاده
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
11 تاریخ اتمام اشتراک adsl که در حال حاضر استفاده مینمایید.
در صورت دارا بودن سرویس فوق در حال حاضر لطفا موارد درخواستی را تکمیل نمایید.

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

12 نوع تعرفه درخواستی *

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
13 توضیحات
14 تصویر کارت ملی  *
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
15 صاحب امتیاز خط تلفن  *

(خطی که adsl بر روی ٱن رانژه شده است)

پاسخ را در کادر وارد کنید:
16 شماره شناسنامه  *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
17 تاریخ تولد  *

با فرمت کامل 

پاسخ را در کادر وارد کنید:
18 کد پستی  *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
  


دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان گلستان-معاونت تحقیقات و فناوری