فرم رسیدگی به شکایات بیماران
[ برگشت به فرم ]
- اطلاعات فردی
1 نام و نام خانوادگی بیمار
2 نام و نام خانوادگی فرد شاکی
3 شماره تماس فرد شاکی
- شرح شکایت
4 نوع شکایت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
اداری
مالی
بالینی
خدمات
قصور
سایر
5 بسته پرداخت حداکثر ۱۰% فرانشیز برای کلیه خدمات بستری و ملزومات و لوازم مصرفی موردنیاز بیماران در بیمارستان های دانشگاهی کشور:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
پرداخت وجه خارج از صندوق بیمارستان (نامتعارف)
در صورت پرداخت وجه نامتعارف توسط شاکی، لازم است تا نام فرد / پزشک و نوع تخصص ثبت شود
پرداخت وجه بیشتر از 10%کل صورت حساب بیمارستان
6 بسته ارتقاء کیفیت خدمات بیماستان های دانشگاهی با پرداخت تعرفه واقعی هتلینگ:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
نامناسب بودن وضعیت بهداشت بیمارستان
کمبود امکانات رفاهی
نامناسب بودن فضاها
نارضایتی از وضعیت تغذیه
درصورت عدم رضایت در هتلینگ، ثبت جزئیات ضروری است.
7 بسته رایگان نمودن زایمان طبیعی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
پرداخت وجه با وجود زایمان طبیعیدریافت هزینه جهت بسته های رفاهی
8 درصورت داشتن هرگونه شکایت (غیر از شکایات فوق) به طور کامل توضیح دهید.
9 بسته حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج خاص و نیازمند:
10 بسته حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج خاص و نیازمند:
11 بسته حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج خاص و نیازمند:
 عدم حضور متخصص
 تاخیر در حضور پزشک متخصص
 نارضایتی از نحوه برخورد پزشکان
12 بسته ویزیت استاندارد
 عدم رعایت استاندارد زمان ویزیت
 عدم حفظ حریم خصوص