|
کد رهگیرى این فرم: P294-F388-U0-N608059
|
|
[ چاپ فرم ]
|
|
|
|
|
|
|
|
مشخصات کلی
|
|
|
1
|
تاریخ وقوع خطا
|
|
|
|
2
|
منجر به
|
|
|
|
3
|
شماره پرونده بیمار
|
|
|
|
4
|
سلامت ....... توسط این خطا مورد تهدید واقع شده است.
|
|
|
|
5
|
در صورت بروز خطا برای بیمار سن بیمار؟
|
|
|
|
6
|
آیا خطا قابل پیشگیری بوده است؟
|
|
|
|
7
|
نحوه بروز خطا را شرح دهید
|
|
|
|
|
|
زمینه خطای اتفاق افتاده -جراحی
|
|
|
8
|
خطای جراحی
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
|
|
زمینه خطای اتفاق افتاده- دارویی
|
|
|
9
|
خطای دارویی
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
|
|
زمینه خطای اتفاق افتاده - مهارتی
|
|
|
10
|
خطای مهارتی
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
|
|
زمینه خطای اتفاق افتاده - آزمایشگاهی
|
|
|
11
|
خطای آزمایشگاهی
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
|
|
زمینه خطای اتفاق افتاده - تصویربرداری
|
|
|
12
|
خطای تصویربرداری
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
|
|
زمینه خطای اتفاق افتاده- سایر موراد
|
|
|
13
|
خطاهای دیگر
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
|
|
علل و راهکارها
|
|
|
14
|
علت بروز خطا
|
|
|
|
15
|
آیا خود فرد خطا را گزارش داده است؟
|
|
|
|
16
|
سمت فرد گزارش دهنده
|
|
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
|
|
|
|
17
|
شیفت بروز خطا
|
|
|
|
18
|
راهکارها و اقدامات پیشنهادی را ارائه نمایید.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
