Forms - دانشگاه علوم پزشکی گلستان - 5 Azar-Hospital

کد رهگیرى این فرم: P522-F583-U0-N715099

[ چاپ فرم ]

مشخصات فردی

1

نام و نام خانوادگی بیمار

پاسخ را در کادر وارد کنید:

2

نام و نام خانوادگی فرد شاکی

پاسخ را در کادر وارد کنید:

3

شماره تماس فرد شاکی

پاسخ را در کادر وارد کنید:

4

نوع شکایت

شرح شکایت

5

1) بسته پرداخت حداکثر 10% فرانشیز برای کلیه خدمات بستری و ملزومات و لوازم مصرفی موردنیاز بیماران در بیمارستان های دانشگاهی کشور:


	پرداخت وجه خارج از صندوق بیمارستان(نامتعارف)
	درصورت پرداخت وجه نامتعارف توسط شاکی، لازم است تا نام فرد/ پزشک و نوع تخصص ثبت شود.
	پرداخت وجه بیشتر از 10% کل صورت حساب بیمارستان
	دریافت هزینه جهت بسته های رفاهی

6

2) بسته ارتقاء کیفیت خدمات بیماستان های دانشگاهی با پرداخت تعرفه واقعی هتلینگ:


	نامناسب بودن وضعیت بهداشت بیمارستان
	کمبود امکانات رفاهی
	نامناسب بودن فضاها
	نارضایتی از وضعیت تغذیه

7

3) بسته رایگان نمودن زایمان طبیعی:


	پرداخت وجه با وجود زایمان طبیعی
	دریافت هزینه جهت بسته های رفاهی

8

4) بسته حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج خاص و نیازمند:

9

5) بسته حضور پزشک متخصص مقیم شب در بیمارستان های دانشگاهی 64 تخت و بالاتر:


	عدم حضور متخصص
	تاخیر در حضور پزشک متخصص
	نارضایتی از نحوه برخورد پزشکان

10

6) بسته ویزیت استاندارد:


	عدم رعایت استاندارد زمان ویزیت
	عدم حفظ حریم خصوصی

11

درصورت داشتن هرگونه شکایت (غیر از شکایات فوق) به طور کامل توضیح دهید.

فرم رسیدگی به شکایات بیماران